認識手術

患者被推進手術室時,總是一副「無能為力」、「任人處置」的表情。問他是否已簽了「手術同意書」?他點頭說簽了;再問是否知道手術可能造成的風險和併發症?他也點頭說知道。

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圖片來源/Pixabay

根據經驗,多半的病人對自己的病情、手術的進行方式、手術的風險都「有聽沒有懂」。一方面是被自己的病情嚇到、對莫測高深的醫學領域不知所云,但大多數是真的聽不懂醫師的專業術語;手術同意書「簡單扼要」的讓醫師宣讀、患者簽署都成了形式上的動作。

當我看到已經被麻醉、來不及後悔的患者時,不論他是昏迷,還是睜著一雙「聽天由命」的眼睛,我都試著回憶當他和家人簽署手術同意書時的情況──他是否了解我的說明?他是否了解手術有風險和併發症?他是否告訴了我他的疾病史、目前用藥?我是否站在他的角度、他的家人的角度做最好的建議?是否手術真的是他最好的選擇?

什麼是手術?

手術是一門手工操作的藝術;是醫藥科學中治療疾病或傷殘重要的一環,配合日新月異的工具、技術,以去除、減弱或矯正患者的病灶為目標,以改善患者的健康為目的。

手術的風險和併發症

任何手術都有風險和併發症,如果將手術前的評估和手術後的復健計畫做好,應該可以將風險或併發症的機率降到最低。其中可能引起或造成的風險和併發症有:

1.因麻醉引起的併發症。

2.手術中大量出血。如果出血已經嚴重到有生命危險,或嚴重出血需大量輸血時,手術有可能暫停,先做適當的急救,或使用體外循環機維持生命徵象,並繼續手術或做適當的急救來解決即刻的危機。

3.先前的手術部位發生嚴重粘連,導致相關部位不清,影響這一次的手術。

4.手術視野不清、手術部位操作困難,因而難以避免傷及鄰近的器官或組織。如果造成嚴重的傷害,另一個手術將同時進行,修補受到傷害的組織或器官。

5.若手術的部位是腦部或脊柱,有可能傷到神經系統而造成癱瘓。

6.傷口感染。即使極度謹慎小心,住院患者還是可能遭到感染,尤其是傷口的部位;住院患者也可能感染到非手術的併發症,如肺炎等。

7.傷口癒合緩慢。尤其是糖尿病患者有傷口癒合緩慢的特徵。

8.手術過程不如預期。手術時發現實際情況比預期的更糟,或發現了另一個疾病,或患者的病情在手術時惡化,或病人的情況無法承受手術的進行,使得手術必須縮短,或甚至停止。

9.手術引起的死亡。所有的手術都有死亡的風險。當然,一個需要暫停心臟的手術比闌尾切除手術的死亡機率高出許多倍,但兩者都有死亡的可能。對於一位車禍瀕死的患者,施行手術的可能死亡率相較於不進行手術的必然死亡率,手術還是患者的機會。

10.手術後一定有手術部位疼痛。

11.手術後一定會留下疤痕。

12.手術後一定有暫時的腫脹和瘀傷。

13.因導尿管的裝置,或半身麻醉的風險,可能引起手術後的尿液滯留與尿路感染。

14.血管栓塞,又稱為靜脈栓塞,是醫病雙方的惡夢。血栓可能是傷口裡的血塊,也可能是患者長時間沒活動而形成的。當血栓開始在血管中移動時,可能造成有生命危險的併發症,如血栓移動到肺部,引起肺栓塞;移動到腦部,造成中風等。

15.手術後呼吸困難。對於手術時間長,或臥床時間長的患者可能有肺擴張不全的併發症;因此深呼吸練習和有效的咳嗽可防止肺炎的發生。有些患者還需要使用呼吸器來加強肺部的功能。

16.有時由於病患本身體質異常,或有潛在的慢性疾病,手術後較易發生併發症,如吻合處.管、手術傷口裂開或滲血、出血等。

17.手術後發生鄰近周邊器官組織的粘連,甚至併發「腸阻塞」。

18.其他與手術、藥物、所使用的人工植入物(如心臟瓣膜、人工血管等)、血液、麻醉藥物等相關的過敏症或併發症。


需要告知醫師的事

1.慢性疾病:有慢性疾病的患者要告知醫師,可能有手術前或手術後需要特別處理的狀況,例如有心血管疾病的患者,手術時需要特別注意心血管的狀況;糖尿病的患者的傷口不易癒合,手術後需要特別照料等。

2.目前的身體狀況:除了已知的疾病,此刻還感覺不舒服,例如感冒、發燒等。如果有發燒的情況,表示體內正有感染,醫師得評估馬上進行手術的危險性。

3.目前的用藥:有些藥物對手術的進行有危險性。例如,高血壓患者所服用的抗凝血劑會造成手術中不易止血的危險性。

4.過敏:是否對某些食物、藥物、金屬器械、酒精、乳膠……等過敏。例如含蛋原素的藥物、醫護人員的乳膠手套等。

5.過去曾有的手術和經驗:先前手術可能影響目前手術的方式或位置。例如手術中甦醒、術後大量出血、傷口不易癒合等手術異常經驗。

6.抽菸、酗酒、使用毒品:抽菸的患者需要特別注意呼吸系統的照護;酗酒和使用毒品的患者都有手術後疼痛控制上的問題需要注意;習慣飲酒的患者也有手術中甦醒的可能。

不適合進行手術的患者

一般來說,如果一定需要手術治療,沒有不適合的患者;只有需要特別處理,或決定適當的、更安全的時機的患者,例如:

‧對麻醉藥物過敏而危及生命的患者。
‧心肺功能有嚴重疾病、糖尿病的患者。
‧病人的情況危急,手術相關的治療反而增加其死亡機率的患者。

確認手術名稱、手術部位和病患身分的重要性

為避免開錯刀,延誤治療時機,或引起醫療糾紛,醫院裡的醫護人員都需要不斷的確認手術名稱、手術部位和患者的身分。即使已設有多重的確認關卡,仍有百密一疏的可能,患者也要特別警覺,協助確認的工作。

‧手術名稱的告知:
醫師會告訴患者和家屬手術的名稱,解釋手術的內容、手術的優缺點、可能發生的風險和併發症、有無可替代的方案等;並給予病患和家屬詢問問題的時間。

‧手術部位的確認:
在開刀的前一日,醫師會在患者的皮膚表面用不褪色筆畫出病灶的部位,不能畫的部位(如口腔、尿道、陰道、肛門等),將會在X光片上或在手術用查驗表(Check  List)上標示清楚。

‧確定患者身分:
從病患離開病房前往手術室,到手術醫師劃刀之前,都需要反覆的確認患者的身分,或請患者說出自己的姓名、出生年月日等資料,或查驗病患手環或腳環上的病例號碼;至少其中的兩項應該被確定。

手術的進行方式

手術前

‧入院前
1.醫師和病人之間要有良好的溝通,為手術建立互信的基礎。
2.做好手術前的生理及心理準備,要有堅強、樂觀、積極的態度。
3.菸、酒及毒品應於決定手術時即停止使用。
4.手術前應有充分的休息與睡眠。
5.有慢性病症或服用藥物中,務必告知醫師。

‧入院後
根據手術類型而有不同的檢查項目,基本的有:
胸部X光:確定已排除明顯的心、肺疾病。
心電圖:確認心臟的健康狀態。
驗血:包括檢驗腫瘤指標、血糖   、肝功能、腎功能、電解質、血球、血小板數目及凝血功能等。
其他因應各疾病的需要而有不同的檢查,如斷層掃描、核磁共振等,主要是要確定病灶的位置、大小,和患者目前的身體狀況。
手術前還要簽署手術同意書、麻醉同意書,有需要時也要簽署「輸血同意書」。有些宗教規定不可輸血,應在手術前告知醫師。


手術中

1.患者需要先脫去身上金屬物品(手鐲、手錶、戒指、眼鏡、假牙等),並且更換手術衣,等待醫護人員來送入開刀房。

2.進了開刀房後,麻醉科醫師、主治醫師、手術助理和護士會再次確認患者的身分、開刀部位,並且對患者施行半身或全身麻醉。

3.接著醫護人員會對患者手術部位及附近的皮膚進行刷洗、消毒。

4.TIME  OUT時機:在劃刀前,所有參與手術的醫護人員都應有一個短時間的「作業靜止期」,共同完成最後確認作業。

5.手術的類型:
a.傳統的手術多是將患部附近的身體完全打開,有較好的視野可以切除病灶,但也造成較大的疼痛,較高的感染機率,較長的恢復期。
b.微創手術,又稱內視鏡手術,傷口只有三~四個約○.五公分的切口,通常對早期的病灶較有幫助,而醫師的經驗則很重要。
c.因為醫藥科學的進步,每隔一段時間就有新的器械、新的技術發明,各外科疾病都有幾項不同的新手術可應對更早期的病情。

手術後

1.大部分的手術在結束後,會將患者先移送至恢復室觀察大約一小時。恢復室內有專業的護理人員利用生命徵象監視器觀察患者手術後的情況,待患者的呼吸、心血管指數、身體狀況穩定後,再轉送至一般病房。有些經過重大手術的患者,如腦神經外科、器官移植等的患者,將移送至加護病房,接受更嚴密的生命觀測。

2.手術後因傷口疼痛,患者行動不便,可能裝置有導尿管,幫助患者排放尿液,幾天後當患者可以走動了,就可以取下導尿管。從傷口穿出的引流管可有效的避免患部血腫的產生,並防止血液滲漏至身體及衣物,待血水流出量減少到一定程度,經醫師許可,即可移除。

3.手術後傷口疼痛是預期中的,有幾種方式可以控制疼痛的程度,但不能完全解除。疼痛感可以是手術部位復原狀況的指標,如果疼痛加劇,醫師就可以依狀況判斷是否發生併發症,再對症處理,解除危機。

4.手術時間長和臥床較久的患者在手術後要做深呼吸和有效的咳嗽練習,可避免肺塌陷、肺炎的發生。還要做轉動腳掌的運動,幫助血液循環,防範血栓形成。長時間臥床的患者還要每兩個小時翻身一次,以免造成褥瘡,增加感染的機會。

5.住院的天數因患者的手術類型、復原狀況而異。

★手術室示意圖

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出院後的注意事項

出院時,護理人員會交給患者和家屬一份「出院計畫書」,並口頭解說出院後的注意事項:

1.服用藥物:
 a.依疾病的類型,有一些必要的藥物應按時服用。
 b.手術前慢性疾病的藥物也要恢復使用。

2.傷口照顧:
 a.出院後要注意保持傷口的清潔及乾燥。
 b.若發現傷口有紅腫熱痛、發燒、發冷等,需馬上返院診治。
 c.若在住院期間沒有拆線,務必回診檢視傷口,並拆除縫線。

3.疼痛處理:
可以局部熱敷疼痛部位,每次十五分鐘。

4.誘導性呼吸運動和咳嗽動作:
住院、臥床較久的患者需要練習橫膈膜和腹部的呼吸,及有效的咳嗽動作,以避免肺部感染。

5.復健動作配合:
有些手術後需要做復健練習,復健運動可促進全身循環、使肺擴張,並有助於手術後康復。

6.定期回診追蹤:
有些患者需定期回診追蹤,可防範復發,及早發現,及早治療。

7.手術部位需要一段時間的癒合,患者才能回復正常生活,而後療養、復健到體能強健的階段才能回到職場。時間因手術類別、患者手術前的健康狀況、手術後的體能恢復情況而異。

手術成功或失敗的因素

手術失敗的因素很多,多是手術中或手術後的風險或併發症造成的。所以手術前的團隊評估和手術後的復原計畫非常重要,可以將失敗的可能性降到最低,增加成功率。

另外,醫師的經驗和技術、患者的年紀和慢性疾病以及患者手術後的自我復健,都是手術成功或失敗的重要因素。

認識手術_img_3 《你可以跟醫生喊卡:常見手術及其風險(上)》

圖解媽媽百科

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