發生了保險糾紛,一定要上法院嗎?

資料來源:保險e聊站

2018年12月05日

作者:保險e聊站

保險所產生的相關爭議,一開始會建議先向其保險公司申訴,若處理結果還無法接受,則可進一步向上申請評議。

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在過去,保發中心為了處理保戶的理賠爭議,有成立「保險申訴調處委員會」,可免費提供調解這些糾紛。後來,因應金融消費者保護法,保發中心停止其理賠諮詢、申訴、調處等業務(101年1月1日),改由「財團法人金融消費評議中心」(簡稱評議中心)處理其爭議。

實務上,像理賠爭議這類狀況,在保險公司拒賠後,若保戶有其法根據(如保單條款、法規等),認為不該拒賠,向保險公司申訴仍未果時,就能向保險公司要求寄發拒賠函,便可依其函,進一步申請評議。

◎ 申訴流程

依據金融消費者保護法第十三條規定,發生保險糾紛需要申訴時,其申訴的流程:

1.向保險公司提出申訴

保戶應先向保險公司提出申訴,不得直接向評議中心提出申訴。

2.三十天回應期限

申訴後的三十日內,保險公司必須處理,並回應保戶其狀況。

3.六十天內向評議中心申訴

保戶若不接受其處理結果,或是保險公司逾期未處理,保戶可於收到結果後,或是三十日逾期之日起,在六十天內,填寫申請書,備齊相關文件後,向評議中心申訴。

要注意,若已向評議中心申訴後,要撤銷時,得填妥撤回書。

◎ 不受理評議的狀況

評議中心處理的,不單只是保險的理賠爭議,基本上,保險公司與保戶之間,因商品或服務所產生的民事爭議,都是可以申訴評議的,但有幾種情形,根據金融消費者保護法第二十四條(http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=G0380226)的規定,是可以不受理的:

1.申請不合程式。(應填具申請書及具齊相關資料,否則不符合其程序)

2.非屬金融消費爭議。

3.未先向金融服務業(保險公司)申訴。

4.向金融服務業(保險公司)提出申訴後,金融服務業(保險公司)處理申訴中尚未逾三十日。

5.申請已逾法定期限。

6.當事人不適格。

7.曾依本法申請評議而不成立。

8.申請評議事件已經法院判決確定,或已成立調處、評議、和解、調解或仲裁。

9.其他主管機關規定之情形。

◎ 評議中心受理後

評議中心會先協助釐清問題的爭議點,針對雙方相關的資料進行審查,並試行調處,若是調處不成,則會交由評議委員會做評議,並於審議後做出評議決定。

◎ 評議中心的決定

評議中心若決議保險公司須給付保戶金額時,在「一定額度」之下,保險公司應接受;倘若決議「超過」一定額度,當保戶願意接受「縮減」至一定額度時,保險公司也應接受。根據公告(http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/101regu08.htm),其一定額度是指:

1.保險業所提供之財產保險給付、人身保險給付(不含多次給付型醫療保險金給付)及投資型保險商品或服務,其一定額度為新臺幣 100 萬元。

2.保險業所提供多次給付型醫療保險金給付,及非屬保險給付爭議類型(不含投資型保險商品或服務),其一定額度為新臺幣 10 萬元。

舉例來說,某保戶申請實支醫療險,理賠金額為15萬元,理賠評議中心決議某保險公司,需理賠保戶13萬元,此時,保險公司若拒絕,則此評議不成立;倘若保戶願意接受理賠金降到10萬元(一定額度),則保險公司應不得拒絕給付10萬元理賠金。

決議的結果,若保險公司及保戶雙方都接受,則申訴事件到此告一段落;若是不接受,保戶則須從其他途徑尋求幫助,如法院。

835小編提醒,求償金額在100萬(如重疾險)或10萬(如實支醫療險)以下時,可多利用評議中心。基於金融消費者保護法,評議中心具有一定程度的保障,請務必捍衛自己的權益。申訴過程中,常見的問題,可參閱「財團法人金融消費評議中心」,若還不清楚,可直接電洽金融消費者申訴專線,0800-789885,會有專人協助唷!

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