許多人認為買了住院醫療險，只要住院治療就可以理賠，但其實有許多理賠限制都明定於契約中，以下根據契約常見的內容，整理出要注意的理賠條件：
◎ 符合醫療法的醫院
住院醫療險所稱的「住院」，是指入住醫院，但需注意場所和目的是否符合規範：
1. 符合「醫療法」所稱的醫院
「醫療法」所稱的醫院，在服務設施、人員…等等，有需符合的設置標準。有些診所看似有病床，但實際上不符規範，無法稱為「醫院」。
2. 以診治病人為目的
例如專供休養、戒酒、戒酒、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構，就不屬醫院。
◎ 需為必要性醫療
根據統計，最容易使保戶與保險公司產生認知差異的，其中之一是「必要性醫療」，但其實必要性與否是由醫生決定，條款的「住院」定義中就有提到，「需經醫生診斷必須入住醫院治療」。因此，若醫生認為病人可以出院，而病人希望再多住幾天，此時就可能會有「必要性醫療」的爭議。
◎ 契約明訂不賠事項
保單的最後幾頁，通常會記載「除外責任」，說明哪些情況不理賠。醫療險可分為兩大塊：
1.因何種原因導致傷病住院不賠
如被保人犯罪、自殺、吸毒等。
2.因何種事故而住院不賠
如外觀可見天生畸型、非必要美容手術、戒酒、懷孕分娩等等。
雖然「懷孕、流產、分娩及其併發症」屬除外不賠，但在特殊情況下，是可以理賠的。以剖腹產為例，若寶寶屬巨嬰或胎位不正，而必須剖腹產者，保險公司仍須理賠。
◎ 保障範圍不含既有疾病
契約中的「疾病」定義是指「契約生效日起，所發生的疾病」，因此，投保前的疾病，並不在保障範圍內；而避免保戶帶病投保，醫療險常會設置「等待期」，這段期間發生疾病一樣不理賠。
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