小明趁連假到台中旅遊時，卻因車禍，必須就近在當地非健保醫院住院。當小明康復出院後，向保險公司申請實支實付的醫療險理賠金時，竟然沒有申請到原本預期的理賠金，驚訝的小明，便向保險業務員詢問原因，原來是因為，小明在非健保醫院住院，所以領到的理賠金被打折！
【實支實付醫療險條款】
民國96年前的實支實付醫療險，並無統一的示範條款，規範非健保身分就醫如何打折理賠，但自從保單示範條款修正後，民國96年 1月1日起的保單，即有明確規定囉。
◎ 非健保身分條款
根據住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）（http://law.tii.org.tw/Scripts/Query4A.asp?FullDoc=all&Fcode=A0040021）第八條，若以非健保身分就醫，或是到非健保醫院住院診療，導致各項醫療費未經全民健保給付時，依被保人實際支付的各項費用，乘上百分比之後，才是此次的理賠金，但依舊不得超過各項保險金限額。其百分比依規定，各家保險公司可自行決定，但不得低於65%。
【理賠金計算事項】
下列以民國96年後實施之住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型），說明理賠金計算事項。
◎ 算式
理賠金 = 實際支付之各項費用 x 保單載明之給付百分比。
小編提醒，因實支醫療險有給付限額，因此，當理賠金大於最高給付限額時，則以最高給付限額，給付理賠金給保戶。
◎ 舉例
以某保單為例，非健保身份就醫時，理賠金給付需打折70%，而若最高給付限額為10萬元時：
※實際花費低於限額
1. 若實際支付之費用為5萬，以70%打折，其金額為3萬5千元，因在最高給付限額10萬元內，故保險公司理賠3萬5千元。
※實際花費高於限額
2. 若實際支付之費用為20萬，以70%打折，金額為14萬元，因已經超過最高給付限額10萬元，所以保險公司給付10萬元的理賠金。
以例2來說，要注意是以「實際支付之費用」的20萬元計算，並非以「最高給付限額」的10萬元做打折理賠，因此不是理賠7萬元喔（10萬的70%）。
835小編提醒，一年期的實支實付醫療險，依民國95年金管會函適用從新從優原則，故若發現原條款對保戶較有利，可選擇對保戶較有利的方式。上述為示範條款，關於實支實付醫療險的詳細條款，請見各家保單。記得多了解保險的理賠範圍與計算方式，才能維護自身權益喔！
