非健保身份就醫,理賠金的計算你清楚了嗎?

2017年11月22日

資料來源:保險e聊站

作者:保險e聊站

小明趁連假到台中旅遊時,卻因車禍,必須就近在當地非健保醫院住院。當小明康復出院後,向保險公司申請實支實付的醫療險理賠金時,竟然沒有申請到原本預期的理賠金,驚訝的小明,便向保險業務員詢問原因,原來是因為,小明在非健保醫院住院,所以領到的理賠金被打折!

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【實支實付醫療險條款】

民國96年前的實支實付醫療險,並無統一的示範條款,規範非健保身分就醫如何打折理賠,但自從保單示範條款修正後,民國96年 1月1日起的保單,即有明確規定囉。

◎ 非健保身分條款

根據住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)(http://law.tii.org.tw/Scripts/Query4A.asp?FullDoc=all&Fcode=A0040021)第八條,若以非健保身分就醫,或是到非健保醫院住院診療,導致各項醫療費未經全民健保給付時,依被保人實際支付的各項費用,乘上百分比之後,才是此次的理賠金,但依舊不得超過各項保險金限額。其百分比依規定,各家保險公司可自行決定,但不得低於65%。

【理賠金計算事項】

下列以民國96年後實施之住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型),說明理賠金計算事項。

◎ 算式

理賠金 = 實際支付之各項費用 x 保單載明之給付百分比。
小編提醒,因實支醫療險有給付限額,因此,當理賠金大於最高給付限額時,則以最高給付限額,給付理賠金給保戶。

◎ 舉例

以某保單為例,非健保身份就醫時,理賠金給付需打折70%,而若最高給付限額為10萬元時:

※實際花費低於限額
1. 若實際支付之費用為5萬,以70%打折,其金額為3萬5千元,因在最高給付限額10萬元內,故保險公司理賠3萬5千元。

※實際花費高於限額
2. 若實際支付之費用為20萬,以70%打折,金額為14萬元,因已經超過最高給付限額10萬元,所以保險公司給付10萬元的理賠金。

以例2來說,要注意是以「實際支付之費用」的20萬元計算,並非以「最高給付限額」的10萬元做打折理賠,因此不是理賠7萬元喔(10萬的70%)。

835小編提醒,一年期的實支實付醫療險,依民國95年金管會函適用從新從優原則,故若發現原條款對保戶較有利,可選擇對保戶較有利的方式。上述為示範條款,關於實支實付醫療險的詳細條款,請見各家保單。記得多了解保險的理賠範圍與計算方式,才能維護自身權益喔!

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