不小心受傷了 一定要住院才有理賠醫療險嗎?僅有門診手術可以申請嗎?

資料來源:BabyHome編輯

2017年10月25日

生活上總會有不小心導致受傷的事情發生,就有媽媽在BabyHome討論區提問,事故發生後急診小手術是否可以申請醫療險理賠,這個案例牽扯幾個保險的觀念(門診、手術、急診),例如保險實務上怎麼認定什麼是手術?沒有住院只有門診手術,醫療險會理賠嗎?其實只要了解清楚其中奧妙,並在診斷書上填寫正確就能獲得理賠。

 

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問題一 就醫有動刀就算「手術」?

現代醫療科技日新月異,手術不一定需要動刀等過程,內視鏡或是雷射刀也是手術範圍,因此保險公司是否理賠手術保險金,還是要看保單條款內容以及依照「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」所列舉的手術,反之,如果不是手術治療卻記載手術,例如只是外傷清創,卻記載為外傷「手術」,調病歷時確定是「處置」,保險公司還是不會理賠手術保險金。

多數保險公司對於醫療險手術的認定,是依照條款所附的「手術列表」為準,有記載在列表中的,才得以理賠。至於沒有在列表中的,每家公司處理方式不盡相同,這點可以詢問自身的保險業務員。

問題二 沒有住院僅有門診手術,是否可以申請理賠?

同個討論區的媽媽金榜題名說:我幫兒子買了2張醫療險,之前他跌倒受傷,送急診縫了幾針就回家休息。事後申請理賠,才發現其中一張保險門診手術有給付,另一張只有住院手術才給付。當時只知道買醫療險,根本不知道有這些眉角。

隨著醫學科技的進步,越來越多手術都是在門診即可完成,例如人工水晶體植入就大多是門診手術,因此可以注意醫療險是否有給付相關門診手術,雖然有些住院醫療險會採取融通給付,但還是沒有保障,所以在規劃保單時,還是要特別注意保單內容是否有註明。尤其是民國97年以前的保單,有些可能僅給付有住院事實的手術,這點可以留意是否有保障的缺口。

問題三  急診保險金給付範圍?

以前保單將「急診後轉住院」,當次急診視為住院一日給付,理賠實務上如果保戶急診後未轉住院,但留觀達6小時以上,從寬認定為住院一日。但醫療院所和健保署常反應有保戶為符合請領理賠條件,而爭取多留急診室,產生醫療資源濫用的垢病。因此規定103年5月起銷售的日額型醫療險,急診保險金及救護車保險金將不再提供定額給付。

問題四 實支實付予定額給付的差異

案例中最後提問的媽媽說:我買的保單是單次給付,一個手術總共3000元,不過我是外傷,後續每天要持續去醫院換藥,所以預計總金額也差不多要花3000左右。

由於門診手術的類別多元,每次花費不一定。因此對於注重門診手術保障的投保人來說,實支實付與定額給付應該要選擇哪一種,並沒有絕對的答案,如果今天事故花費超過3,000元,那麼還是需要有自付額,但要是實支實付的話,則是醫療費用多少,在額度內保險都能獲得理賠,似乎是比較合乎填補損害原則。

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