針對長期照護,買長照險就對了嗎?

資料來源:保險e聊站

2017年04月12日

作者:保險e聊站

許多人認為買了「長期照顧險」,日後請看護時,保險公司就能給付費用,但其實在這之前,患者必須被判定符合「長期照顧」狀態,才能獲得理賠。

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「長期照顧險」是針對且需要長期照護的失能者,給予補貼的險種。常見的項目有定期給付的「長期照顧分期保險金,以及一次給付的「長期照顧一次保險金」,可自行運用於看護費、購買復健器材、電動床等。

◎ 長期照顧的狀態判定

功能失能者分為身體及心理兩種(註1)。根據長照險的示範條款,長照狀態可分為以下兩種:

第一種為「生理功能障礙」,指專科醫師採巴氏量表或其他臨床專業評量表,診斷符合下列情況,有三項(含)以上的自理能力有障礙者:

1.進食:須別人協助取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位:須別人協助才能由床移位到椅子或輪椅。
3.如廁:須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動:須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6.更衣:須別人協助才能完成穿脫衣褲鞋襪,包含義肢、支架。

第二種為「認知功能障礙」,指專科醫師診斷符合失智狀態(如阿茲海默症、其他器質性精神病態)且有分辨障礙,並依臨床失智量表或簡易智能測驗,達一定分數即符合。其中的分辨障礙是指患者在意識清醒時,有下列兩項(含)以上的情況分辨,有障礙:

1.時間:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2.場所:經常無法分辨自己的住所或現在所在之場所。
3.人物:經常無法分辨親近的家人或平常在一起的人。

在過去沒有示範條款時,保險公司常採「巴氏量表」做為判定基準,但由於巴氏量表主要是衡量肢體障礙,因此像是心智障礙的患者,就不適用此表,此時有的會另採「計分量表」、「等級認定表」,或由專業醫生出具診斷書即可,所以要多加留意各家的保險條款,對於長照狀態的認定標準為何。

◎ 免責期間

意指「長期照顧狀態」需持續超過「免責期間」仍未痊癒者,保險公司才會開始認列。過去長照險的免責期,常見的是60天到90天不等,而示範條款對此並無強制規定,是由各家保險條款自行訂定,但最高不得超過180天。不過若經醫師判定這些障礙狀態是終身無法治癒者,則不受時間限制。

◎ 給付事項

除了一次給付的保險金之外,分期的保險金,可留意給付頻率(通常有周、月、年)、給付次數以及給付總限額,而每次領取時,要確認被保人仍生存,且要持續符合長照狀態。

◎ 豁免條款

在被長期照顧的狀態下,通常也不會有收入繳交保費,可以進一步將豁免的條款考量進去。

國內老年化,使得失智、失能老人需要長期照顧的人口日趨漸長,但目前的長期照顧險,仍有諸多討論空間,像是符合「長照險」的給付條件,你會發現這些狀態在認定方面較困難,因此有許多爭議。近年來,亦有以殘廢或疾病,來認定長照狀態的「殘廢險」、「類長照險」。835小編提醒,欲購買「長照險」的人,在投保前需謹慎考量「狀態判定」因素。

註1:(1)身體功能失能:日常生活活動功能(ADL)的障礙,例如:個案無法自行吃飯、梳洗、如廁等;及工具性或複雜性日常生活活動功能(IADL)障礙,例如:個案無法自行打電話、採買、理財等。(2)心理功能失能:主要指認知、情緒、及行為等功能的障礙,例如:個案有失智情形(dementia),可以透過簡易心智測驗(MMSE)等工具測量之。

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