DRGs會對我造成什麼影響嗎?

2017年01月25日

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資料來源:保險e聊站

作者:保險e聊站

主角:「身體還不舒服,為什麼今天就要出院?」
醫生:「因為根據DRGs,你只能住院兩天!」
自DRGs實施以來,這類情況隨時會發生在你我身邊,你必須瞭解,才能因應DRGs所帶來的影響。

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【什麼是DRGs支付制度】

全名是診斷關聯群,是一種新的健保支付制度,簡單來說,是根據臨床醫學,將同一類疾病歸為同組,再將病患可能遇到的狀況進行分組(如年齡、性別、併發症、出院狀況等),針對這些不同的群組採定額方式,呈現一病一價的給付狀況,藉此減少不必要的醫療支出,並控管整體醫療費用。

【可能的影響】

◎ 每次住院平均天數下降

根據統計,101年導入DRGs的醫療項目,每次住院平均天數從民國98年的4.39天,在民國101年降為4.13天,共下降5.92%,確實減少住院的平均天數。

◎ 自費機會變多

在DRGs的制度中,如果已有規定的健保醫材,就無法補差額使用高規格的醫材,若真的需要,就只能選擇全額自費;而這個問題,健保局已於民國101年決定通融可使用自費醫材,其餘仍由健保負擔。

雖然「全健保給付」或是「全自費」的問題已獲解決,但同病同酬,對於新式的藥品、醫材幾乎是不給付的,自費的機會依舊很大。

◎ 門診醫療變多

DRGs從民國99年開始導入,根據統計,門診醫療的費用(含自行負擔),民國100 年較95年增加26.7%,門診醫療確實逐年增加。 

【醫療險該如何調整】

◎ 審視實支實付的額度

住院天數減少的狀況下,可以考慮減少日額型住院醫療,並增加實支實付醫療,除了支應醫療雜費,亦可用於住院期間的高額自費醫材。

◎ 門診手術理賠

記得檢視已購買的醫療險,是否有理賠門診手術、雜費,若未載明,記得詢問保險公司,但要注意通融理賠的問題;目前亦有許多醫療險含有門診手術理賠,挑選時要注意門診手術的認定範圍,以及門診手術雜費是否也能理賠。

◎ 一次性給付的醫療險

在DRGs實施之後,住院天數逐漸減少,對於以住院為理賠基準的醫療險,並無法獲得全面保障,因此,像一次性給付的癌症險、重大疾病險,就能不限於住院的條件,而獲得理賠。

835小編提醒,文章所提的並非單指DRGs實施的影響,更是未來醫療進步會面臨到的問題,所以,定期檢視醫療險是否符合現狀,是非常重要的唷。

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作者簡介

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