自費就醫,會打折理賠或是不賠嗎?

資料來源:保險e聊站

2016年10月19日

作者:保險e聊站

「為什麼到醫院住院,實支型的保險理賠金,到最後只理賠六、七成,甚至是不理賠呢?」
你清楚自己的實支型保險內容嗎?若是不清楚,可能會發生上述狀況,以下是835小編提醒的三個要點,可以藉此來檢視自己的保單!

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◎ 保險類型及條款定義

目前常見的是以非健保身分就醫,保險理賠打折。屬於社保型的實支醫療險,在條款中,通常會註明未經健保給付者的處理方式為何,目前規定的折扣不得低於65%。

再來是,不管是否以健保身分就醫,一律全額理賠的實支。屬於非社保型的實支醫療險。通常是意外實支,以及較早期的醫療實支,此類保費會較高。

另外還有少數的保單,會在條款中載明,只要是自費項目就一律打折理賠。

◎ 社保型的非健保身分就醫

根據實支實付住院醫療型的示範條款,被保人不是以健保身分住院診療,或是到不具健保的醫院住院診療,理賠會以實際支付費用的65%給付(依條款所載)。簡單來說,簡單來說,未以健保身分就診時,保險金就會打折。

◎ 為非必要性醫療

醫療行為需是醫生認定的必要性行為,否則保險公司是能夠不理賠的。舉例來說,醫生認為主角此次意外需要住院,但礙於目前沒有健保房,主角只好自付差額,補貼病床費住院,此時的醫療險就會理賠,而住院三天後,醫生認為主角該出院了,主角決定自費住院,醫生認為是非必要之行為,此時的費用,醫療險就可以不理賠。

835小編提醒,自費與否,與保險理賠是否打折,必須依
1) 是否為必要性醫療
2) 社保與非社保的保險種類,以及所載條款為何
3) 若為社保型保險,就醫時,是否為健保身份
來決定自費時,是否可以全額理賠。

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