內視鏡十二指腸乳頭切開術

2007年07月29日

1974
資料來源:uho優活健康網

作者:王秀伯 臨床助理教授

經內視鏡逆行性膽胰管攝影術,一般稱為ERCP,一直是直接診斷及治療膽道、胰臟疾病的重要工具。當病患接受ERCP,初步膽胰疾病診斷出來時,若要再進一步確認診斷(如切片、子母鏡等),或治療(如取出結石,碎石及膽胰汁引流)時,打開膽管及胰管共同出口─十二指腸乳頭(或稱華特氏乳頭),乃是必需且重要的第一步。十二指腸乳頭位於十二指腸第二部份、膽管及胰管共同出口,因內有括約肌,控制著膽胰汁之流出。要經由十二指腸乳頭進入膽胰管而進行各種診斷與治療,首要之務就是將之切開,即切開括約肌,故又稱內視鏡括約肌切開術。 1974年德國的Classen與日本的Kawai教授首先發表此技術。台灣則由台大醫院的王德宏教授在1978年首度成功進行此技術。依目前醫學之進步,要切開十二指腸乳頭,不必開腹手術,經內視鏡即可做到。

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圖片來源/pixabay

【那些病人需要接受內視鏡十二指腸乳頭切開術】

1. 準備採用內視鏡法清除膽道或胰管結石者。
2. 黃疸病人(腫瘤、良性狹窄、結石)欲接受引流管置入術者。
3. 隱藏於十二指腸乳頭內腫瘤之組織取得(切開後進行切片)。
4. 欲進行子母鏡檢查者。
5. 慢性胰臟炎,欲接受引流管置入者。
6. 進行內視鏡逆行性膽胰管攝影術時,造影用細管插入困難時。
7. 十二指腸乳頭功能失調(太緊),需切開治療時。

【那些病人不適合接受內視鏡十二指腸乳頭切開術】

進行內視鏡十二指腸乳頭切開術前,必須進行ERCP。所以所有不適合ERCP之病患,是不可能接受十二指腸乳頭切開術。除非緊急情況,如結石崁在十二指腸乳頭,可經由使用針刀之技術,將十二指腸乳頭切開,讓崁在十二指腸乳頭結石掉出,整個過程不需顯影劑。因為切開十二指腸乳頭,亦是一種手術,故凝血異常無法矯正者,亦不適合。而切開十二指腸乳頭必須用到電刀,故裝有心律調節器者,除非使用雙極電刀,必須通知心律調節器公司派員待命。

【病患術前之準備】

大致上與進行經內視鏡逆行性膽胰攝影術相若。惟接受內視鏡十二指腸乳頭切開術之前,病患必須充分了解手術過程可能之併發症並填寫同意書。術前血液檢查特別著重於血小板量及凝血時間,如果不正常,應矯正之。服用抗凝血劑與抗血小板劑如阿斯匹靈及Pravix,應停藥七天,必要時靜脈補充維他命K或凝血因子。對於有風溼性心臟病、接受過人工瓣膜置換術、過去有心內膜炎病史等情況,術前常會給與預防性抗生素。

【如何進行內視鏡十二指腸乳頭切開術】

病人會先進行經內視鏡逆行性膽胰管攝影術,故準備方法或麻醉法與之相同。進行十二指腸乳頭切開術時,病人或趴姿或左側躺,依執行內視鏡手術之醫生之喜好來決定。此時內視鏡醫師由內視鏡伸出一支電刀(上面有可通電之金屬線),將電刀部分置入十二指腸乳頭內,通電後慢慢小心地將十二指腸乳頭切開,至括約肌鬆開為止。依筆者經驗,切開術進行時,有些病患會有疼痛之感覺,有些則不會。比較特殊的情況有:胃部份切除合併第二型胃腸吻合術者,因十二指腸乳頭之解剖學上下左右相反,所以必須採用特殊切開法。另外十二指腸乳頭可因大的乳頭傍憩室所造成切開不易,甚至有穿孔之虞,如技術上有安全之虞,執行醫師可能會放棄進行十二指腸乳頭切開術,而另外進行內視鏡十二指腸乳頭氣球擴張術。

【病患術後之注意事項】

一般病患術後需禁食四小時,之後同日清淡流質飲食,必要時軟質飲食若干天。應注意糞便之顏色,少量黑便不必驚慌;但如果大量黑便或血便,則可能為切開處在出血,必須進行內視鏡止血術。另外,如果腹痛嚴重,應告知醫護人員,檢視是否併發穿孔或胰臟炎。

【術後可能有那些併發症?如何處置】

《出血》

分成立即性和延遲性出血,發生率大多低於5%。立即性出血在進行切開術或稍後發生,執行手術之醫師會當場進行止血術。而延遲性出血,可於幾日後才出現。一般而言,術後少量黑便是常見,並無臨床意義。但當黑便量大或血紅素下降時,則應與消化道出血一樣,禁食並進行內視鏡或血管攝影止血術。

《穿孔》

大致不超過2%。穿孔發生時,病患應禁食,放置鼻胃管引流,必要時應給予抗生素。一般而言,可保守療法,不必開腹手術。但如果病情惡化,則必須接受外科手術。

《胰臟炎》

因切開十二指腸乳頭時,電刀無法避免地傷到胰管出口而造成。但發生率不超過3%,且大多為一過性,保守療法即可。嚴重者則可能需要外科手術。致命者為極少數。

《膽管炎》

給予輸液、抗生素。必要時需膽道引流。

其他併發症還有吸入性肺炎、日後十二指腸乳頭狹窄等。內視鏡十二指腸乳頭切開術已有三十年的歷史,從上一世紀至本世紀,內視鏡十二指腸乳頭切開術仍為現代膽胰內視鏡治療術的重要步驟。在有經驗的內視鏡醫師執行下,比起開腹手術,此技術為較低侵襲性、恢復期快之治療法。

作 者:王秀伯 臨床助理教授
學 歷:台大醫學院醫學士
經 歷:台大醫院急診醫學部主治醫師、台大醫學院臨床助理教授
現 任:台大醫院急診醫學部主治醫師
資料來源:www.uho.com.tw/sick.asp?aid=769


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