治療先天性疾病,保險理不理賠?

資料來源:保險e聊站

2016年01月06日

小白常常頭痛、心悸,但他一直以為是工作壓力造成的,因此一直沒有就診,直到有一天,小白呼吸喘不過來且昏倒,送醫急救後才知道,原來他患有先天性心臟病--心房中膈缺損,因此馬上住院動手術。出院後,欲申請保險理賠時,A保險公司說,小白投保前即有此項疾病,所以不予理賠;B保險公司說,因為小白並不知道自己有先天性心臟病,所以會理賠。到底治療先天性疾病,醫療險會不會理賠呢?

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由於這類「先天性疾病」「先天性缺陷兒類型」,與醫療險除外的「外觀可見之天生畸型」範圍不同,因此,財政部曾發函說明,有以下重點:

◎ 具體名稱須明列於條款

因「先天性疾病」屬抽象集合名詞,並非法定除外責任,若要列為除外不保事項,則保險公司需要就其具體名稱,明列於條款,且其保險費率也須依照公平對價原則,做合理反應,因此,若小白當初投保的保單,已載明「先天性心臟病」為除外不保時,則保險公司可以不予理賠。

◎ 保戶不知情不得拒賠

當保戶不知道有先天性疾病時,根據保險法第51條,因雙方都不知情,因此契約依法實屬有效。倘若保險公司,要以先天性疾病是在投保前就已有的狀況,而拒絕理賠時,則須舉證,該被保人於投保前,就已知或有發病事實,否則保險公司需依約給付保險金。

例一:大胖忽然腦出血,接受開顱手術後才知道,原來自己患有先天性疾病「自發性小腦出血」,事後出院申請理賠時,由於大胖並不知道自己患有此先天性疾病,且在過去也沒因此造成身體不適而就診,所以保險公司不得以此拒賠。

例二:阿宏因先天性心臟病住院治療,出院後向保險公司申請理賠金卻遭拒,原因是投保前,阿宏便有先天性心臟病的相關診斷記錄,因此可知,阿宏是知情的,因此,保險公司可不予理賠(參考臺灣宜蘭地方法院民事判決,98年度保險字第4號 )。

小編提醒,許多先天性疾病,在準媽媽妊娠時,或是出生後之嬰幼兒時期,即可診斷,因此,在這段時間就已投保的人,則要注意此類理賠糾紛喔。另外,若遇到與內文類似的理賠爭議,也記得要捍衛自己的權益唷!

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